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Luis Ferrer derruba mitos sobre o trastorno bipolar

A pesar dos titulares sensacionalistas, o psiquiatra Luis Ferrer i Balsebre sae airoso desta entrevista, e contesta acertadamente varias cuestións sobre o trastorno bipolar. Brillante, especialmente cando responde á pregunta sobre o litio

Luis Ferrer i Balsebre: «La historia está cuajada de grandes nombres bipolares» (La Voz de Galicia, 5 – V – 2013)

Van Gogh, Edgar Allan Poe, Elizabeth Taylor, Chaikovski, Mozart o Kurt Cobain eran bipolares, tal y como recuerda este psiquiatra, que resalta que «aunque con sufrimiento», aportaron muchísimo a la humanidad.

Bea Abelairas

Luis Ferrer i Balsebre (Madrid, 1957), psiquiatra y titular del sillón de Psiquiatría de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Galicia, acaba de terminar una etapa de cinco años como jefe de servicio y director del área de salud mental del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago para regresar al centro homólogo de A Coruña. Recuerda que la «Historia está cuajada de grandes nombres bipolares y todos, aunque con sufrimiento, han dejado mucho a la humanidad». Y cita a personajes como Van Gogh, Allan Poe, Chaikovski, Mozart, Elizabeth Taylor, Kurt Cobain, Fernando VI, Mel Gibson, Hemingway o Abraham Lincoln.

-Todos nos sentimos a veces muy eufóricos: ¿quién debe preocuparse por ello?

-Las oscilaciones del estado de ánimo son intrínsecas al ser humano. Somos seres emocionales y reverberamos ante todo aquello que nos provoca una emoción, sea un insulto o una caricia, un éxito o un fracaso. La frontera entre una afectividad denominada como normal y otra patológica es borrosa. En general, consideramos patológico aquello que nos hace sufrir o hace sufrir a los demás. Cuando un afecto nos lleva a tener problemas laborales, familiares, económicos o relacionales, algo puede ir mal. Hay que tener en cuenta que los seres humanos estamos conectados, y por tanto influidos por todos los ritmos biológicos, como las estaciones, las mareas, las lunas (de ahí los lunáticos, que seguimos existiendo aunque no se nos diagnostique), los ciclos menstruales, el sueño o la vigilia, el hambre y la saciedad… No es extraño que suframos patologías influidas o desencadenadas por todos estos ritmos, más en una sociedad en la que algunos se han alterado de forma significativa.

-¿Lunáticos? No es un mito, entonces, que las noches de luna llena se llenan las urgencias…

-Cuando hablo de ellos, y me incluyo, me refiero a que hay ciertas personas a las que afecta el astro. No llega a ser una patología, pero la gente está más ansiosa, como sucede también con algunas premenstruaciones.

-¿Cuál es la diferencia entre ciclotimia y bipolaridad?

-Tanto la ciclotimia como el bipolar son trastornos cíclicos de la afectividad que alternan fases de euforia con otras de depresión. En el caso del trastorno bipolar, los síntomas son mucho más graves e intensos, y hasta pueden aparecer síntomas psicóticos añadidos.

-¿Se pueden tratar sin litio, que no tiene buena fama?

-La psiquiatría dispone de una amplia batería de herramientas, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, eficaces en el tratamiento de estas patologías. La sal de litio sigue siendo una de las más eficaces. Es un tratamiento excelente, que solo requiere un buen control periódico e individualizado. En esas condiciones, es uno de los más inocuos y eficaces que tenemos. Quizás esa mala fama se deriva de que es un fármaco tan barato que a algunos no les resulta tan rentable como otros más nuevos, mucho más caros, pero no más eficaces.

-¿El origen de este problema es mayoritariamente genético o puede sobrevenir por una vida mal llevada?

-Hay un componente hereditario importante que hace que haya un veinticinco por ciento más de probabilidades de padecerlo en familiares de primer grado. También una mayor vulnerabilidad a las situaciones de estrés en determinados tipos de personalidad puede ser el desencadenante del cuadro. Otras veces es el consumo de tóxicos u otro tipo de patologías psíquicas lo que provoca un cuadro clínico de este tipo. En psiquiatría los diagnósticos suelen requerir mucho tiempo de evolución para poderse confirmar con certeza. En patologías como el trastorno bipolar o las psicosis esquizofrénicas hablamos de años…

-¿Qué aconseja a las familias de estos enfermos, que no suelen curarse?

-Disponemos de toda una serie de intervenciones, fundamentalmente psicoeducativas, protocolos de detección precoz de inicio de fases agudas y manejo de las mismas que enseñan a la familia y al paciente a gestionar bien su dolencia. El trastorno bipolar es una enfermedad crónica, pero a lo largo de los años varía en cuanto al número e intensidad de los episodios. Bien tratada y controlada, no tiene por qué interferir de forma dramática en la vida del enfermo y su familia salvo en casos muy graves o resistentes al tratamiento.

-Algunos de los enfermos bipolares famosos terminaron suicidándose: ¿es este el principal peligro de esta enfermedad?

-Es una de las complicaciones que pueden tener estos enfermos en las fases depresivas que lleguen a ser muy profundas, pero su incidencia no es mayor que la de otras enfermedades mentales.

-Aunque es lo que más temen los allegados…

-A las familias también les preocupan mucho las fases eufóricas, que es otra de las complicaciones que pueden surgir, porque es en estas etapas cuando el enfermo puede meterse en más problemas.

Ebselen e TAB: non se pode vende-la pel do oso antes de cazalo

Como diciamos noutra anotación, a propósito dos antidepresivos, hai que ser cautos diante de calquera información xornalística, aínda que proveña dun medio presuntamente divulgativo. Hai uns días publicouse na web ABC Salud unha noticia que comezaba así: “Científicos de la Universidad de Oxford (Reino Unido), han demostrado la eficacia de un nuevo medicamento para el trastorno bipolar que funciona como el litio, el tratamiento más común y eficaz para mitigar el cambio de ánimo que causa esta dolencia, pero sin los efectos secundarios que este provoca”.

É difícil acumular tantas inexactitudes nun so parágrafo. Vexamos:

  • O ebselen non é un medicamento novo; investígase con el, cando menos, desde o 1984.
  • Non puideron demostra-la eficacia para o trastorno afectivo bipolar (TAB) porque aínda non experimentaron con pacientes de TAB. O estudo e a patente deste grupo de Oxford baséanse nun modelo que se limitou a intentar “reproducir” un episodio maníaco en ratos de laboratorio ós que subministraron anfetamina.
  • Non pode dicirse que a substancia x “funciona como o litio” porque aínda non existe evidencia concluínte sobre o mecanismo de acción do litio en canto estabilizador do estado de ánimo. É certo que o litio inhibe a inositol monofosfatase (IMPase) e fai diminuí-la actividade da proteína cinase C (PKC), pero tamén ten outros efectos como o que inhibe a glicóxeno sintase cinase 3 (GSK-3).
  • Fálase de substituí-lo litio como se non houbese xa alternativas de eficacia comprobada. Entre os estabilizadores do estado de ánimo máis frecuentemente prescritos está o litio, pero tamén están, entre outros, o ácido valproico, a lamotrixina, a carbamazepina e a oxcarbazepina.

Son centos os grupos de investigación que procuran novos fármacos de uso psiquiátrico, e son moitas as patentes que rexistran. É un mercado con pacientes que se medican durante anos e os novos fármacos (ás veces non tan novos) poden producir grandes beneficios se as administracións autorizan o seu uso. Esta investigación é unha entre moitas, e oxalá dea froito, pero non se pode vende-la pel do oso antes de cazalo.

Os fármacos antidepresivos si son eficaces na depresión

Os medios de comunicación de masas ocúpanse pouco das noticias científicas e, cando o fan, soen cometer erros e caen con frecuencia no sensacionalismo. Un exemplo disto é a proliferación de noticias que equiparan a eficacia do placebo coa dos fármacos antidepresivos. Existe unha polémica, non completamente resolta e con varias frontes abertas, entre partidarios e detractores dos psicofármacos en xeral ou de certos psicofármacos en particular, pero estas noticias son perigosas porque poden inducir a moitos pacientes ó abandono unilateral do tratamento. Teña quen teña razón nestas discusións, é sempre aconsellable unha revisión científica da información que se ofrece como científica, e non suspender ningún tratamento sen consultar cun especialista.

En relación con isto, reproducimos un artigo do psiquiatra Víctor Navarro Odriozola, que leva por título “Los fármacos antidepresivos sí son eficaces en la depresión” (Forumclínic, 21 – XII – 2011):

En diversos medios de comunicación hemos podido leer recientemente una noticia referente a un estudio1 realizado por autores ingleses y estadounidenses en el que se demuestra que diversos fármacos antidepresivos de uso muy frecuente en nuestro país tendrían una eficacia similar al placebo (sustancia inactiva) en las depresiones leves y moderadas.

Considero que es necesario realizar ciertas matizaciones. Por una parte, tres metanálisis previos2 3 4 han demostrado que los fármacos antidepresivos son más eficaces que el placebo en la depresión, con independencia de si la depresión es leve o grave. Por el contrario, ningún otro metanálisis ha sugerido la ausencia de diferencias entre placebo y fármaco antidepresivo.

Por otra parte, los autores del presente metanálisis no afirman que la eficacia de los fármacos antidepresivos sea similar a la del placebo. La conclusión a la que llegan los autores de este metanálisis es que a mayor gravedad de los síntomas depresivos, mayor diferencia entre la eficacia de los fármacos antidepresivos y el placebo. Es el editor de la revista el que, en un anexo de la misma, realiza la afirmación de que la eficacia de los fármacos antidepresivos y del placebo es similar en casos de depresión leve. Del resultado del metanálisis no es posible llegar a esta conclusión aventurada.

Me parece que el revuelo ocasionado por esta noticia es una gran oportunidad para comentar que no siempre es adecuado hacer una extrapolación directa de los resultados obtenidos en un ensayo clínico o en un metanálisis de depresión a la práctica diaria. ¿Por qué afirmo esto? Esencialmente, porque los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de depresión no siempre son representativos de los pacientes depresivos reales (los que visitamos en el día a día en los ambulatorios y en los hospitales).

¿En qué se diferencian los pacientes reales de los pacientes de los ensayos clínicos? Existen dos grandes diferencias.

1. Por diversas razones, la mayor parte de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos de depresión presentan una sintomatología muy leve:

  • En los ensayos clínicos no está permitido incluir pacientes con ideas de muerte o de suicidio.
  • No está permitido incluir en los ensayos clínicos pacientes que requieren, junto al tratamiento farmacológico antidepresivo, medicaciones para la ansiedad o para el insomnio. Ambos síntomas son muy frecuentes entre los pacientes depresivos graves.
  • Los pacientes deben aceptar voluntariamente ser incluidos en el ensayo clínico. Es decir, deben aceptar voluntariamente que puede ser que reciban un tratamiento placebo (inactivo). Es más probable que acepte este hecho un paciente con sintomatología leve.

La inclusión en un ensayo clínico de especialmente pacientes leves no es banal. Tal y como queda descrito en el capítulo de “Diagnóstico de la depresión” en Forumclínic, la ausencia de criterios diagnósticos objetivos de depresión facilita los errores diagnósticos entre depresión y distimia. Estos errores son especialmente frecuentes cuando los pacientes evaluados presentan sintomatología depresiva leve. Este hecho comporta que en los ensayos clínicos de depresión se incluyan muchos pacientes que, si bien inicialmente son diagnosticados de depresión, finalmente debe modificarse el diagnóstico de depresión por el de distimia. Dado que la eficacia de los fármacos antidepresivos en la distimia es claramente inferior a la eficacia en la depresión, y que en la distimia la tasa de mejoría (transitoria) con el placebo es muy elevada, este cambio en el diagnóstico puede desvirtuar los resultados obtenidos en el ensayo clínico.

2. En los ensayos clínicos hay un grupo importante de pacientes que no han respondido a ningún tratamiento estándar. Dado que el paciente tiene como principal objetivo el curarse, cuando un paciente ha agotado todas las alternativas terapéuticas habituales, suele mostrar una elevada predisposición a aceptar ser incluido en un ensayo clínico. Evidentemente, este subgrupo de sujetos, es especialmente difícil que responda al nuevo fármaco que se está estudiando.

Es decir, en los ensayos clínicos se incluyen pacientes con unas características que:

  • favorecen la respuesta al placebo y,
  • dificultan la respuesta al tratamiento farmacológico antidepresivo

Asimismo, otra cuestión muy importante de los ensayos clínicos con antidepresivos que comporta una aparente menor eficacia de los antidepresivos es la duración de los ensayos clínicos. Habitualmente los ensayos clínicos con fármacos antidepresivos tienen una duración de entre 4 y 6 semanas. Teniendo en cuenta que los antidepresivos empiezan a mostrar su efecto a partir de la tercera o cuarta semana, podemos afirmar que en muchos ensayos clínicos no se ha dado tiempo al fármaco antidepresivo para demostrar su eficacia real, la cual puede demorarse hasta las ocho semanas. Es decir, se está infravalorando la capacidad de curación de los mismos.

Para finalizar, creo adecuado afirmar que tanto la investigación como, muy especialmente, la experiencia clínica nos ha demostrado sobradamente la enorme utilidad de los fármacos antidepresivos (y de los tratamientos psicológicos) en la depresión (leve o grave). No me parecería nada prudente modificar nuestras prácticas médicas habituales en base a este reciente estudio.

Referencias:

1 Kirsch I, Deacon B, Huedo-Medina TB et al. “Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the food and drug administration”. PLoS Med 5(2): e45.

2 Arroll B, Macgillivray S, Ogston S et al. “Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis”. Ann Fam Med 2005;3:449-456.

3 Bech P, Cialdella P, Haugh MC et al. “Meta-analysis of randomised controlled trials of fluoxetine v. placebo and tricyclic antidepressants in the short-term treatment of major depression”. Br J Psychiatry 2000;176:421-428

4 Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. “Active placebos versus antidepressants for depression”. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003012.

Interaccións entre cítricos e fármacos de uso psiquiátrico

Se lemos ben os prospectos, encontrarémo-la curiosa advertencia. Non é unha novidade científica. Por exemplo, a revista Puleva Salud publicou en abril do 2011 un artigo de María del Carmen Moreu Burgos baixo o título “Interacción del zumo de pomelo con ciertos medicamentos”. Entre as varias decenas de fármacos que sinala o artigo están varias estatinas (moi usadas para reduci-lo nivel de colesterol no sangue) e, o que máis nos interesa aquí, varios medicamentos de uso psiquiátrico.

Hai un problema engadido, lingüístico e cultural. En inglés a froita sinalada como principal responsable das interaccións é a “grapefruit” (Citrus x paradisi), que en español sería “pomelo” ou “toronja”. Pero en inglés “pomelo” é a froita da Citrus maxima ou Citrus grandis, que en español é “pampelmusa”, “cimboa” ou, tamén, “pomelo”. Pois ben, segundo un recente artigo, deberían evitarse estas dúas froitas en combinación con certos fármacos, e habería que engadir á lista a “Seville orange” (Citrus x aurantium) e a “lime” (hai moitas especies de limas, creo que se refire á “lima ácida”, Citrus x aurantifolia). Parece que, polo menos, as laranxas doces “de toda a vida” (Citrus x sinensis) son seguras… 🙂

Combinando varias fontes de información, entre elas recentes artigos científicos e a lista que aparece na Wikipedia, debemos advertir do risco de intoxicación (que pode ser severa e incluso mortal), se consumimos estes cítricos mentras nos medicamos con:

En caso de dúbida, acudide ás mellores fontes de información: lede o prospecto e consultade co voso especialista.

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